1.腹股沟疝术后慢性疼痛的定义 慢性疼痛定义为手术后持续3个月以上、令人烦恼、影响日常活动的中度疼痛。 目前没有关于腹股沟疝术后慢性疼痛的统一的定义。绝大多数文献用3个月的时间段来定义慢性疼痛。但对于应用补片为基础的腹股沟疝修补术,6个月的时间可能更合适。类似的,有临床意义的不舒适的严重性这样设置:令人烦恼的、影响日常活动的中度疼痛。采用这个标准,大约有10%-12%的患者经历了腹股沟疝修补术后的慢性疼痛。疼痛的病因未纳入慢性疼痛的定义。然而,病因、治疗、预后等因素中,预防是研究腹股沟疝术后慢性疼痛最重要的内容。 总的来说,腹股沟疝术后有临床意义的慢性疼痛的发生率约为10%-12%,并随时间而减少。影响日常生活或工作的慢性疼痛约为0.5%-6%。2. 腹股沟疝术后慢性疼痛的危险因素 腹股沟疝术后慢性疼痛的危险因素包括:年轻人、女性、术前明显疼痛、术后早期明显疼痛、复发疝和开放法腹股沟疝修补术。3.慢性疼痛预防新进展 术前药物预防慢性疼痛主要集中在阻断中枢致敏作用和神经性疼痛的发展。加巴喷丁研究得最多,并证明有短期效果。总的来说,这些疗效在术后1-6个月会逐渐消退。普瑞巴林也有类似的效果。辣椒碱和依那西普对慢性疼痛无长期疗效。所谓的多模式预防性镇痛 是居于假定阻断中枢致敏作用的唯一方法是彻底地阻断手术伤口任何疼痛刺激的传入,直到伤口愈合。术前针对慢性疼痛的心理学干预在多个手术学科开展了研究,但研究很少,现有的少量数据表明心理干预对术后疼痛只有较小的短期疗效,对慢性疼痛的预防并无效果。4.腹股沟疝修补术后慢性疼痛的治疗 慢性疼痛是腹股沟疝修补术后主要的并发症,可导致残疾、不满意并损害生产能力和生活质量。尽管有一系列的综合治疗疼痛的方法,疼痛的管理依然面临挑战。 术后即刻发生的严重疼痛可能是内脏或神经损伤,推荐同日早期再手术,排除或者治疗这些并发症。有明确的证据显示术后急性疼痛是慢性疼痛的危险因素。早期及时的疼痛治疗对减少慢性疼痛的发生至关重要。 腹股沟疝修补术后患者的慢性疼痛(>术后3个月)推荐多学科团队治疗。从损伤最小的治疗方法开始,如镇痛药、神经阻滞,分阶段、多学科镇痛。其他方法治疗6个月后仍效果不佳,可考虑神经切除术。利多卡因和辣椒碱贴剂未显示出对慢性疼痛的治疗效果。没有足够的证据显示神经阻滞对腹股沟疝修补术后慢性疼痛的诊断和治疗价值,但在临床实践中,神经阻滞能有效地应用于腹股沟疝术后慢性疼痛的诊断和治疗。脉冲射频消融可能是治疗腹股沟疝修补术后慢性疼痛的有效方法。所有现有的文献研究神经调节能够减轻持续性的疼痛,提高生活质量,减少或停止镇痛药的应用。但是这些研究都有明显的局限性,比如回顾性的设计,病例报道或队列设计,缺少对照组,随访时间短,没有报道并发症或副作用。目前,只有较弱的证据初步支持神经调节治疗慢性疼痛。早期结果建议背跟神经节神经调理可能是治疗腹股沟疝修补术后慢性疼痛的有效方法。 如果疼痛是因为补片导致,可以考虑去除补片。诸如精索等邻近结构的挤压和周围的炎症反应可能是这类疼痛的机制。通常补片皱缩和纤维变性导致特定姿势时的疼痛,如坐位时痛。然而有些患者的疼痛既有感觉性疼痛,也有神经性疼痛。因此,单纯取出补片,而不切除神经的效果很难解释。对开放法疝修补术后的慢性神经疼痛,开放法神经切除术和内镜下腹膜后神经切除术均提供了可靠的结果。选择性的神经切除术加/无补片取出术取决于第一次修补的方法和临床表现。神经切除术的方法---选择性切除或三重切除术,最好由外科医生决定。参考文献The HerniaSurge Group,International guidelines for groin hernia management.Hernia ,2018, 22:71–85.
问题术前和术中局部麻醉方法是否影响开放法腹股沟疝修补术后患者的疼痛体验?腹股沟疝修补术后最有效的口服给药镇痛方案是什么?声明当应用全麻和区域阻滞麻醉时,给予髂腹下神经和髂腹股沟神经的局部阻滞麻醉或筋膜下及皮下组织的浸润麻醉能够减轻患者术后早期疼痛及对其他止痛药的需求。。长效局部麻醉优于短效局部麻醉,但是区域阻滞麻醉或浸润麻醉的时间(术前或者缝合切口时麻醉)并不影响术后疼痛的发生。非甾体类抗炎药或选择性COX-2抑制剂减轻了术后疼痛,当与对乙酰氨基酚联合服用时可以进一步减轻术后疼痛。推荐对所有行开放法腹股沟疝修补术的患者,在术前或术中给予腹股沟区域的神经阻滞麻醉及/或筋膜下/皮下组织的浸润麻醉。如果患者没有药物禁忌症,在所有的开放法腹股沟疝修补术后常规给予非甾体类抗炎药或选择性COX-2抑制剂加上对乙酰氨基酚。文献证据腹股沟疝修补术后疼痛的预防措施包括术前和术中应用局部浸润麻醉,或者术前或术中应用区域阻滞及脊柱旁阻滞,以及常规的非甾体类抗炎药或选择性COX-2抑制剂。术前或术中区域阻滞麻醉(绝大部分行髂腹股沟神经和髂腹下神经)加(或不加)局部切口浸润麻醉减轻了术后早期疼痛及对止痛药的需求,效果优于安慰剂或无措施组。多项随机对照试验报道髂腹股沟神经和髂腹下神经的区域阻滞以及切口浸润麻醉减轻了术后早期疼痛及对止痛药的需求,效果优于安慰剂或无措施组。两项研究发现超声引导下神经阻滞(包括髂腹股沟/髂腹下神经)的止痛效果优于依靠解剖标志引导的神经阻滞。椎旁神经阻滞是为胸部及腹部手术后的患者(包括腹股沟疝修补术的患者)提供止痛的一种方法。它能提供持续的镇痛效果,副反应小。一项系统回顾和3项随机对照研究发现,与全身麻醉和脊椎麻醉相比,椎旁阻滞麻醉能够提供更好的镇痛效果。腹横筋膜阻滞是一种相对较新的区域阻滞技术,用于减轻术后疼痛。现已由依靠解剖标志定位发展为超声引导下阻滞。4项随机研究比较了腹横筋膜阻滞技术与安慰剂组、局部麻醉浸润组、无麻醉组的镇痛效果,对减轻术后早期疼痛及止痛药的需求上结论不尽一致。2010年对临床研究数据库的系统回顾分析发现,术前的腹横筋膜阻滞的应用可以减少阿片用量或减轻腹部手术后的疼痛。除了以上的术前或术中疼痛预防及治疗方法外,非阿片类和非甾体类抗炎药(对乙酰氨基酚、非类固醇性抗炎药和选择性的COX-2抑制剂)可用于术后疼痛的治疗。对乙酰氨基酚单独用于治疗中重度疼痛的镇痛效果有限,但如果患者没有用药禁忌,对乙酰氨基酚与非类固醇性抗炎药联合使用,按时给药,可以在术后早期达到最佳的、足够的镇痛效果。阿片可能会导致恶心、呕吐、便秘等副作用,延迟术后的恢复。因此,如有可能,尽量选用非阿片类镇痛药。然而,当患者中度或重度疼痛时,在增加非阿片类止痛药或联合应用非甾体类抗炎药及对乙酰氨基酚止痛效果不佳,或存在用药禁忌时,可给予阿片类镇痛药。若干质量不一的小型研究显示通过切口内导管重复推注或持续注入局部麻醉药,在减轻术后疼痛方面比安慰剂组更有效。但这项技术可能的效果和风险需要随机对照试验或其他方法进一步研究。讨论腹股沟疝修补术后的疼痛及最佳的治疗方法尚存争论。然而,目前已经明确的是局部区域阻滞麻醉和筋膜下或皮下组织局部浸润麻醉能够有效地减轻患者术后早期疼痛,并减少术后对镇痛药的需求。因此,当使用全麻或区域阻滞麻醉时,推荐在所有的开放腹股沟疝修补术中应用局部区域阻滞麻醉和浸润麻醉。另外,推荐联合应用传统的非甾体类抗炎药或一种选择性的COX-2抑制剂加上对乙酰氨基酚来减轻术后疼痛。参考文献The HerniaSurge Group,International guidelines for groin hernia management.Hernia,2018,22:54–56.
一则真实病例...这是一个忙碌的周三下午,候诊厅里人头攒动,熙熙攘攘。诊室内,患者依次叫号进入,忙而不乱,井然有序。我正在按部就班地接诊患者,突然一位年轻的男士拿着超声报告推门而入,说是上午医生开的检查,结果出来了,要求看报告。接过报告,我略扫了一眼报告结果:肝胆胰脾、双肾、输尿管、膀胱超声未见异常。于是边书写当诊患者的病历,边回复他“结果正常,没什么问题”。“结果正常?那我肚子怎么摸到一个很大的包块呢?”“包块?”,我停顿了一下,心头一紧!腹腔有包块结果怎么会正常?“那你先在外面稍等一下,这位患者看完了你再进来我看看”,年轻人疑惑着退出了诊室。接诊完手头的患者后,我暂停电脑叫号,特意留出时间,等待年轻人进入诊室,但片刻之后,却未见踪影。继续接诊完三五位患者后,年轻人出现了,拿来了另外一份超声报告,说刚才拿掉了。我接过报告,结论写着:下腹部腹膜后实性占位性病变,性质待定,建议进一步排除肿瘤。于是,我对他进行了详细的病史询问,没有任何家族史,既往没有重大疾病,除了无意中发现腹部包块外,没有腹痛腹胀等任何不适。腹部体检发现下腹部有一约15cmX10cm范围大小的包块,中等硬度,表面光滑,边界清楚,可以活动。结合超声报告,我诊断为腹腔肿瘤,将他收住入院进一步检查、治疗。入院后很快安排了全腹部CT、胸部CT及血液化验等术前常规检查,结果汇总后诊断为腹腔肿瘤,性质不确定。晨会上提交科室病例讨论,大家一致认为腹腔肿瘤诊断明确,肿瘤性质有待术后病理检查,患者有手术指征,但对手术方式持各位医生持有不同意见,部分医生建议剖腹探查肿瘤切除,部分医生认为可先行腹腔镜探查。最后尹作文主任决定先行腹腔镜探查,根据探查结果决定手术切除方式。手术安排在当天的第一台,我们很早进入手术室,麻醉后消毒、铺巾、连接腹腔镜系统,进入腹腔后发现:腹膜、肝胆、胃肠、盆底无肿瘤结节,下腹腔见一约14cm*10cm*10cm大小肿瘤,白色的完整包膜,包膜下血管网清晰可见,肿瘤边界清楚,与周围脏器没有黏连和侵犯,肿瘤右侧有蒂与右侧精索连续,蒂宽4cm,精索血管增生、扩张。整个肿瘤象一个哈密瓜挂在那里。“肿瘤蒂部来自右侧精索,不会是隐睾恶变吧?”我禁不住叫起来。探查后发现能够行腹腔镜下腹腔肿瘤切除术。于是开动超声刀嘟嘟嘟地切开蒂部浆膜,血管夹分次夹闭蒂部血管后离断。然后做下腹部正中绕脐切口长约12cm,取出肿瘤,缝合切口。手术不到1个小时顺利结束。缝合皮肤后我立刻检查患者阴囊,果然发现右侧睾丸缺无。对于腹股沟疝的患者,我们都会常规检查阴囊及睾丸,但对腹腔肿瘤的患者未常规检查阴囊。次日查房,追问病史,年轻人才坦言很早就发现阴囊内只有一个睾丸,但一直不认为这是一种疾病,所以从来没有因此去看医生。更没有想到隐睾会发展为现在的腹腔肿瘤!日前,病理科已经出具了检查结论:隐睾睾丸精原细胞瘤,pT2NxMx。《黄家驷外科学》中记载:隐睾症,即阴囊内摸不到睾丸,包括睾丸下降不全、滑动睾丸、睾丸上缩、睾丸异位及睾丸缺无。新生儿中隐睾发生率约1.8%,其中早产儿占39.4%,79.4%能自然下降,绝大多数1岁内下降,1岁以后下降机会很少。66%-93%的隐睾症患者合并腹股沟斜疝,发生肿瘤的机会较正常者高,既往虽在5-6岁后做睾丸固定术,并不能防止恶变。美国国立综合癌症网络(NCCN)睾丸癌症临床实践指南介绍,睾丸癌症是少见肿瘤,占男性肿瘤<1%,但却是20-34岁男性实体肿瘤的常见类型,最近60年来发病率有逐步增加趋势,5年生存率达95%。睾丸生殖细胞瘤约占睾丸恶性肿瘤的95%,偶有原发于睾丸外部位,如腹膜后或前纵膈。发病的危险因素包括既往有睾丸癌症病史、睾丸癌症家族史及隐睾症。睾丸生殖细胞瘤分为精原细胞瘤和非精原细胞瘤,精原细胞瘤是最常见的类型。而非精原细胞瘤生长更快并常包括多种细胞类型。常见的四种非精原性细胞瘤是胚胎性癌、绒毛膜癌、卵黄囊瘤和畸胎瘤。血清肿瘤标志物AFP、beta-HCG在诊断睾丸生殖细胞瘤中非常重要,能预测患者预后、评估治疗效果。血清乳酸脱氢酶(LDH)对预后评估及弥漫非精原性细胞瘤患者一线化疗的风险分层非常重要。一旦确诊,首选手术切除肿瘤,然后根据病理分期决定化疗和放疗方案,以及后期的密切随访。病因预防为肿瘤的一级预防,年轻的父母需留意小男孩两侧的蛋蛋是否齐全,如有缺无需及早就医。患隐睾症的男性青年更应尽早就医,防患于未然。参考文献1.《黄家驷外科学》第七版下册,P2590.2.NCCNClinical Practice Guidelines in Oncology,Testicular Cancer,Version 1.2019-Octtober 22,2018.
前 言大约三分之一(1/3)的腹股沟疝患者没有临床症状(无腹股沟疝相关的疼痛,无影响日常活动的不舒适,或无难于回纳的疝)。一直以来,对于腹股沟疝的患者,不论其有无临床症状,均给予了外科手术,其理论依据是手术能够预防疝并发症(嵌顿疝或绞窄疝),且手术被认为是安全、有效的治疗方法,低并发症低。因此,对任何腹股沟疝(包括无症状的腹股沟疝)均推荐手术治疗,然而,未经治疗的腹股沟疝的自然病程,特别是并发症的发生率是未知的。目前的文献表明对无症状的腹股沟疝患者存在着手术过度治疗的可能。此外,在过去的20年,重新评估腹股沟疝修补术的并发症后,发现腹股沟疝修补术后慢性疼痛的发生率远高于既往的认知。腹股沟疝修补术是普外科医生最常见的手术之一,鉴于全世界每年进行腹股沟疝修补术的数量,过度治疗的后果是非常严重的。因而促使了最近启动了评估对无临床症状的腹股沟疝患者采取观察-等待治疗策略(watchful waiting strategy)的研究,对这些研究和以往的假设提出了批判性的评价。基于目前的文献,不能确定对有临床症状的腹股沟疝患者实施观察等待的治疗策略是否安全。同样,也不能确定有症状的腹股沟疝患者的疝相关并发症(嵌顿疝或肠梗阻)的发生率。此外,对有症状的腹股沟疝患者采用观察-等待策略也涉及到伦理问题。关键问题1.对于有症状的腹股沟疝患者,观察等待的治疗策略是否安全?2.在这一人群中,发生并发症(嵌顿疝或肠梗阻)的风险有多大?3.对于无症状的腹股沟疝患者,观察等待的治疗策略是否安全?4.在这一人群中,发生并发症(嵌顿疝或肠梗阻)的风险有多大?5.急诊腹股沟疝修补术是否与较高的并发症率和死亡率有关?6.从观察等待到手术的交叉率有多少?共识和推荐1.对于无症状或者轻微症状的腹股沟疝患者,嵌顿疝或绞窄疝等并发症的发生率低。(+++)2.对于有症状的腹股沟疝患者,择期手术更安全,当发生嵌顿疝或绞窄疝时,急诊手术具有较高的并发症和死亡率。(+++)3.对于有症状的腹股沟疝患者,目前没有证据支持采取观察等待的策略,也没有关于此类人群发生嵌顿疝或绞窄疝风险的数据。(+)4.大多数轻微症状或无症状的腹股沟疝患者会发展为有症状的腹股沟疝,并需要手术治疗。(++++)5.虽然大多数轻微症状或无症状的腹股沟疝患者会出现症状,需要手术,但由于此类患者发生并发症的风险低,观察和等待是安全的,治疗决策由医生和患者共同决定。(++++)6.建议与患者讨论腹股沟疝的手术时机,包括关注患者生活的社会环境、职业和全身健康状态。择期腹股沟疝修补术的并发症低,优于并发症高的急诊手术。(+)文献证据此主题的文献检索共获得6篇随机对照临床试验,2篇系统回顾和3篇病例对照研究。其中2个研究小组发表了所有6篇RCT试验。2006年的一项试验,720例轻微症状或无症状的腹股沟疝患者随机分为手术组和观察等待组,主要终点指标为2年内影响日常生活的疼痛和生理功能的改变。次要终点指标包括并发症、患者主诉的疼痛、功能状态、活动能力和满意度。2年内影响日常生活的疼痛在观察等待组的发生率为5.1%,手术组的发生率为2.2% (p=0.52)。1例患者在随访2年内发生嵌顿疝,另外1例患者在随访4.5年发生了嵌顿疝(相对风险1.8/1000)。2组患者的交叉率均较高,2年内,手术组中有17%的患者因不同意手术交叉到等待-观察组,观察-等待组中有23%的患者因出现了症状而交叉到手术组接受了手术治疗。急诊嵌顿疝的发生率非常低,因此观察等待的治疗策略是安全并可接受的。进一步分析发现,从无症状发展到有症状并最终接受手术的腹股沟疝患者,手术的并发症和复发率并未增加。对这项研究的7年随访结果再次分析交叉率、交叉原因及交叉时间。至7.3年从观察等待组交叉到手术组接受手术的交叉率为50%,65岁以上患者的平均交叉时间为3.7年,65岁以下的患者平均交叉时间为8.3年(p = 0.001)。Kaplan–Meier法分析10年的交叉率为68%。发生交叉的主要原因为疼痛,分析入组时65岁以上的患者,10年的交叉率为79.4%,而65岁以下的患者,10年的交叉率为62%。在10年的随访过程中,只有3例患者(2.4%)因疝相关的不良事件行手术治疗,无1例死亡。整个研究队列中疝不良事件的发生率为0.2%/年。此项研究表明,对于轻微症状或无症状的腹股沟疝患者,虽然观察-等待是安全的,但症状可能会发展,必要时需要手术治疗。2006年的另外一项研究纳入了160例55岁以上无症状的腹股沟疝患者,随机分为观察等待组(80例)和手术组(80例)。主要研究指标为SF-36评估表测定的1年内的疼痛,次要指标为治疗费用。6个月时,与观察等待组相比,在手术组观察到大多数SF-36指标都有所改善。这一效应在12个月后消失,两组间在休息和活动时的视觉模拟疼痛评分没有显著差异,镇痛药使用也没有差异。12个月时,两组间唯一显著的差异是SF-36健康状态单项发生了变化。从手术组到观察等待组的1年交叉率为10%,从等待观察组到手术组的1年交叉率为19%。在574天时发生了1例嵌顿疝。疝修补术为每位患者增加了591美元的费用。长期随访数据发表于2011年,观察组中,54%的患者交叉到手术,其中72%的患者在7.5年交叉。最常见的交叉原因为疼痛。随机化和交叉之间的估计中位数时间为4.6年。在7.5年,2例患者需要急诊疝修补术。该研究作者总结说,观察等待策略没有什么价值,因为大多数观察患者在短期内需要手术。两项系统回顾评估了无症状和轻微症状腹股沟疝患者的两种治疗方法:观察或手术。这两项回顾性分析主要包括观察性研究以及发病率和死亡率的数据,手术后的并发症发生率为8%,死亡率为0.2%-0.5%。相比之下,急诊疝修补术后的并发症发生率率为32%,死亡率4%-5.5%(总体上增加了10-20倍)。并发症发生率和死亡率增加的危险因素包括:年龄大于49岁,症状持续时间、股疝、超过2级ASA和发生了肠管的缺血坏死。发生嵌顿疝和绞窄疝的危险因素有:症状持续时间、年龄、疝的部位(股疝)。然而,研究认为发生嵌顿和绞窄的风险低,在适当的病例中选择观察等待的方案是合适的。值得注意的是,这两项系统综述均发表于上述长期随机对照试验之前,该试验表明,大多数轻微症状或无症状的腹股沟疝患者,随着时间的推移而出现症状。症状的发展(主要是疼痛)将促使手术。虽然嵌顿疝很少发生在观察组,并且与确定的危险因素有关,但当发生绞窄疝时,并发症发生率和死亡率会惊人地增加。讨论、共识和推荐级别观察等待策略在无症状或轻微症状患者中是有作为的,并发症发生不常见,观察等待在短期内具有成本效益。然而,长期来看,由于症状的发展,主要是疼痛,交叉发生率较高。观察等待是否最终具有成本效益仍有待确定。观察性研究表明,急诊疝修补术与并发症发生率和死亡率的增加有关。遗憾的是,目前还无法准确预测哪些观察等待患者会出现症状或出现疝并发症。当然,这方面的知识将允许对患者更有针对性的管理。由于与急诊疝修补术相关的并发症发生率和死亡率增加,专家组建议每一位无症状或轻微症状的腹股沟疝患者都应了解其病情的预期自然史、手术时机和急诊手术的风险。虽然在目前的医学文献中,没有发现对观察等待策略和手术时间的有力支持,但专家小组已升级了他们对这个问题的推荐级别。这是因为病人与健康相关的生活方式和社会因素都应该影响到疝的管理和共同决策过程。参考文献1.The HerniaSurge Group,International guidelines for groin hernia management.Hernia ,2018, 22:12–14.2. Fitzgibbons RJ, Giobbie-Hurder A, Gibbs JO et al .Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men: a randomized clinical trial. JAMA 2006,295(3):285–292.3. O’Dwyer PJ, Norrie J, Alani A, Walker A, Duffy F, Horgan PObservation or operation for patients with an asymptomatic inguinal hernia: a randomized clinical trial. Ann Surg,2006,244(2):167–173.
胃肠间质瘤(Gastrointestinal stromal tumor,GIST)是胃肠道最常见的软组织肿瘤,由突变的c-kit或血小板源性生长因子受体α(PDGFRA)基因驱动,可发生于胃肠道的任何部位,胃(60%)和小肠(30%)是最常见的原发部位,十二指肠(4%-5%)和直肠(4%)是较少的原发部位,只有很少的病例原发于食管(<1%)、结肠和阑尾(1%-2%),生物学行为上可从良性到恶性。临床症状依肿瘤部位和分期而异,包括早期的饱胀感、隐痛不适和腹部包块,贫血、乏力,消化道出血或腹腔内出血、肠梗阻等,部分患者以急性腹痛(肿瘤破裂、梗阻或阑尾炎样疼痛)为首发表现。肝转移和腹腔内播散是恶性胃肠间质瘤最常见的临床表现,但很少发生淋巴结转移,肺部和腹腔外其它器官的转移仅见于进展期病例。外科手术是局限性GIST和潜在可切除GIST的首选治疗方式。局限性GIST原则上可直接手术切除;不能切除的局限性GIST,或接近可切除但切除风险较大或可能严重影响脏器功能者,宜先行术前分子靶向药物治疗,待肿瘤缩小后再手术。手术标本除常规病理学检查外,还需行基因检测以指导后续药物治疗,药物治疗的时限因GIST危险度分级不同而异。术后需定期复查,及时发现并处理复发病灶。本文就原发可切除GIST的术后治疗及复查流程做一介绍,希望对患者有所帮助。一、原发完全切除GIST的危险度评估局限性GIST危险度的评估,包括原发肿瘤的部位、肿瘤大小、核分裂像以及是否发生破裂等。非胃原发的GIST较原发于胃的预后差。破裂的GIST可能发生种植转移,预后差。危险度分级为极低危和低危的GIST为良性GIST,术后定期复查即可。中、高危GIST需接受术后药物治疗及严密的复查。二、基因检测GIST的基因检测十分重要,有助于疑难病例的诊断、预测分子靶向药物的疗效及指导临床治疗。中国胃肠间质瘤专家委员会推荐对疑难病例、需要术前治疗的病例、复发和转移者、原发间质瘤术后诊断为中、高度复发风险拟行分子靶向药物治疗的病例以及多发病灶等应进行基因检测。检测基因突变的位点,至少应包括c-kit基因的第9、11、13和17号外显子以及PDGFRA基因的第12和18号外显子共六个位点。目前深圳尚无权威的基因检测机构,推荐患者家属于术后前往医院病理科办理相应手续,将部分肿瘤标本送至中山大学肿瘤防治中心分子诊断科(广州市东风东路651号)做基因检测。三、哪些患者需要术后辅助治疗危险度分级是评估辅助治疗适应症最主要的标准,危险度为中、高危复发风险的患者需接受分子靶向药物辅助治疗。但PDGFRA外显子18D842V突变的GIST伊马替尼耐药,辅助治疗未能获益,故不推荐给予伊马替尼辅助治疗。四、辅助治疗的剂量和时限不论何种基因类型,推荐伊马替尼辅助治疗的剂量均为400mg/天。非胃(主要为小肠、结肠、直肠)来源的中危GIST危险度高于胃来源的中危GIST,复发风险偏高,因此建议对非胃来源的GIST,伊马替尼治疗3年;胃来源的GIST,伊马替尼辅助治疗1年。高度复发风险GIST,辅助治疗时间至少3年;发生肿瘤破裂患者,可以考虑延长辅助治疗时间。五、辅助治疗的一线分子靶向药物:伊马替尼(格列卫)。对,就是电影《我不是药神》中传说的神药“格列宁”,用于治疗慢性髓性白血病和恶性胃肠道间质瘤,由瑞士诺华公司研发生产。格列卫全球患者援助项目于2003年9月在中国启动,瑞士诺华公司免费向患者捐赠“格列卫”药品,由中华慈善总会(CCF)负责在中国的整体运作和协调工作,目前的援助方案为符合援助条件的患者在每个治疗年度内自购3个月疗程的伊马替尼(格列卫),即可获赠后续9个月疗程的药物。伊马替尼(格列卫)目前的价格是100mg/片*60片/盒/9720元(请以药店实际价格为准),按400mg/天的剂量服用,则每个月需2盒计:19440元,参与“购3赠9”的援助项目,一年总费用为58320元。目前该药已被纳入医保报销目录,患者需要申请门诊大病医保,深圳医保患者可报销90%,每月自付金额1944元,一年共计自费5832元,日均花费16.2元。伊马替尼(格列卫)目前尚未进入各级医院药房,深圳地区仅在国大药房振兴店有售(地址:福田区振兴路136-2号,地铁罗宝线华强路站,蛇口线华强北B出口,龙岗线华新站,电话:0755-83766412),患者需凭医生处方购药,医保患者每个年度的前三个月凭大病医保处方购药。中华慈善总会格列卫患者援助项目以每个格列卫治疗年(12个月)为周期,患者提供前3个月格列卫药品凭证,经项目审批通过后,便可得到9个月疗程的格列卫药品援助。患者需提前按要求线上提交各项申请材料,网址:https://www.gipap.org.cn,其中医学条件确认表需由项目注册医生填写、签名后提交。格列卫援助项目审批通过的患者可凭注册医生的纸质处方在指定药店领取援助药品,或者在手机App上下载安装:中慈助医(患者端),由注册医生开出电子处方后到指定药店领取援助药品。国产伊马替尼(格尼可)已经上市,规格/价格为100mg*12片/盒/215元(以药店实际价格为准),按400mg/天的剂量服用,每个月需10盒计2150元,一年费用25800元。该药同样被纳入医保报销目录,患者可根据自己的医保和经济条件选用。此药同样未进入各级医院药房,深圳地区仅在友和医药福华店(福田区福虹路福华大厦1楼,罗宝线华强路地铁C出口)有售,需凭医生处方购药。甲磺酸伊马替尼常见的不良反应包括腹泻、疲劳、恶心、水肿、血红蛋白减少、皮疹、呕吐和腹痛等,如服药期间出现明显不适需及时就医,定期监测体重,复查血常规、肝肾功能等。六、术后复查GIST术后最常见的转移部位是腹膜和肝脏,故推荐进行腹、盆腔增强CT或MRI扫描作为常规随访项目,必要时行PET-CT扫描。①中、高危患者,应每3个月进行CT或MRI检查,持续3年,然后每6个月1次,直至5年;5年后每年随访1次。②低危患者,应每6个月进行CT或MRI检查,持续5年;③由于肺部和骨骼转移发生率低,建议至少每年进行1次胸部X线检查,在出现相关症状情况下推荐进行ECT骨扫描。参考文献:1.中国临床肿瘤学会胃肠间质瘤专家委员会,中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(2017年版),肿瘤综合治疗电子杂志,2018,(4)1:31-41。2.NCCN clinical practice guidelines in oncology:soft tissue sarcoma. Version 2.2018-March 27,2018.
腹外疝是临床常见疾病,其中以腹股沟疝最为常见,约占90%,俗称“疝气”、“小肠气”。男性患腹股沟疝者多于女性,男:女发病之比约为15:1,右侧发病多于左侧。各年龄段均可发病,以老人和小孩最为常见。1、腹股沟疝的诱发因素是什么?腹股沟疝的发生有解剖、胚胎发育和生理等多方面的原因,其中老年、体衰、肥胖、腹肌缺乏锻炼等情况常使腹壁肌力减退而诱发腹股沟疝。长期的慢性咳嗽、大便困难、便秘、小便费力(前列腺增生等)等也是导致腹股沟疝发生的因素。因此,坚持锻炼身体,控制体重,增强腹肌力量,戒烟、及时防治慢性咳嗽,多吃蔬菜水果,保持大便通畅,及时治疗前列腺增生等措施均能有效地预防腹股沟疝的发生。2、腹股沟疝有什么症状表现?早期的临床表现是单侧下腹部腹股沟疝(偶有见双侧)坠胀感。随着时间的发展,出现时有时无的包块,包块常在行走、咳嗽时出现,休息、平卧或推送后可消失。包块大小也逐渐增大,开始约拇指头大小,后来逐变大如鸡蛋、拳头等。因此,腹股沟疝的主要诊断依据就是:腹股沟区易复性包块。3、腹股沟疝有什么危险?腹股沟疝的主要危险是:疝囊内“肠管”的嵌顿、卡压,严重者会出现缺血坏死,甚至感染性休克。一般情况下,腹股沟疝的包块凸出来后能够用手推回去,或者平卧后可以消失,是比较安全的。如果包块凸出来后不能用手推回去了,并伴有包块处胀痛,甚至出现了腹痛、呕吐等表现,说明出现了嵌顿,我们称之为“嵌顿疝”,此时不论是白天、晚上,或者深夜,均需要及时就医,以免导致更严重的后果。4、腹股沟疝怎么治疗?1周岁以内的婴儿腹股沟疝有自行愈合可能,其他年龄不能自行愈合,一旦诊断,均需手术治疗。年老体弱或者其他原因而有手术禁忌症者,可佩带医用疝气带,需在医生指导下使用。5、腹股沟疝常见的手术方式有哪些?腹股沟疝的手术方式有很多种,主要可分为传统开放法腹股沟疝无张力修补术和腹腔镜下腹股沟疝无张力疝修补术。目前传统开放法主要有李金斯坦法平片无张力修补、“工”字型立体补片无张力修补等;腹腔镜下腹股沟疝无张力修补术主要有腹腔镜下经腹腔腹股沟疝无张力修补术(TAPP)、腹腔镜下经腹膜外腹股沟疝无张力修补术(TEP)。各种手术方式均是放置补片到腹股沟缺损区域,途径不同而已,手术效果基本一样。6、腹股沟疝手术后有哪些注意事项?术后两三天内按医嘱口服止痛药镇痛。多吃蔬菜水果等植物性食品,保持大便通畅,可口服乳果糖促进排便。既往有慢性咳嗽、小便困难者同时给予相应治疗。三个月内避免剧烈体育运动或者重体力劳动。
近日,张医生又接诊了一位65岁的老年男性腹股沟嵌顿疝患者,老爷爷诉4天前出现左侧腹股沟区胀痛不适,以为是前列腺炎,不想连累忙忙碌碌上班的子女,自服消炎药,吃药3天后仍有胀痛,才注意到左侧腹股沟区有一包块,按压疼痛,不能回纳,次日下午来院就诊,检查后诊断为:左侧腹股沟嵌顿疝,当晚急诊行左侧腹股沟嵌顿疝复位及无张力修补术,术中发现嵌顿疝内容物为大网膜组织,已严重水肿并有缺血改变,所幸未坏死,切除嵌顿大网膜组织后施行了疝补片无张力修补术。并非每一位嵌顿疝患者都是那么幸运,3个月前笔者接诊过一位中年嵌顿疝患者,既往腹股沟区包块站立活动后出现,平卧休息后可消失,患者本人知晓患有:腹股沟疝,但不愿意手术治疗。当日白天活动后包块突出,晚上睡觉后包块不能回纳,下半夜开始疼痛,忍痛到天亮才来就医,诊断为:腹股沟嵌顿疝,急诊手术时发现嵌顿内容物为肠管,已经变黑坏死,只能行坏死肠段切除、吻合,不能同期做腹股沟疝无张力修补了。腹股沟疝依据病情可分为易复性疝、难复性疝、嵌顿疝和绞窄性疝,其中嵌顿疝和绞窄性疝是普外科常见急诊,嵌顿疝为疝内容物受卡压,但尚未发生缺血坏死,如不及时手术,缺血进一步加重出现疝内容物坏死,则为绞窄疝。腹股沟嵌顿疝通畅发生在斜疝,强力劳动或排便等腹内压骤增是其主要原因。临床上变现为疝块突然增大,并伴有明显疼痛。平卧或用手推送不能使肿块回纳。肿块紧张发硬,且有明显触痛。嵌顿疝内容物如为大网膜,局部疼痛常较轻微;如为肠袢,不但局部疼痛明显,还可伴有腹痛。恶心、呕吐、腹胀等变现。疝一旦嵌顿,自行回纳的机会较少,多数病人的症状逐渐加重,如不及时处理,终将成为绞窄疝,严重者可发生脓毒症。腹股沟疝一旦诊断明确,手术是唯一治愈方式,早日手术治疗可以避免发生嵌顿疝。一旦发生嵌顿疝,急诊就医手术可以避免进一步进展为绞窄疝。如果不幸发展为绞窄疝,急诊手术只能切除坏死肠管或大网膜,不能同期行腹股沟疝无张力修补术。
前 言 临床症状明显的腹股沟疝,病史和体格检查即可明确诊断。诊断不明确的腹股沟区包块、定位不清楚的包块、体检时未表现的间歇性包块以及其他无包块突出的腹股沟区隐痛不适等病例,需要进一步影像学检查。 症状明显的腹股沟疝具有明确的临床特征,如可复位的腹股沟区包块,伴有局部的不舒适感,通常不需要进一步检查。但是,当患者觉腹股沟区不舒适感,但腹股沟疝不能明确诊断时,应该选用哪项影像学检查呢?目前超声的应用最为广泛,少数情况下,核磁共振(MRI)、CT以及疝囊造影也有助于进一步明确诊断。腹腔镜探查在腹股沟疝诊断流程中不作为常规选项。 关键问题 (1)哪种检查设备最适合腹股沟疝的诊断? (2)哪种检查设备最适合腹股沟区隐痛或可疑包块的患者? (3)哪种检查设备最适合诊断复发性腹股沟疝? (4)哪种检查设备最适合诊断腹股沟疝术后的慢性疼痛? 推 荐 (1)症状明显的腹股沟疝,体格检查即可明确诊断(强推荐) (2)诊断可疑的腹股沟区包块或可能的隐匿性腹股沟疝,推荐体格检查联合超声检查。如果超声检查结果阴性或不能诊断,考虑动态MRI或CT进一步检查。(强推荐)。 (3)复发性腹股沟疝,建议体格检查联合超声检查,如果超声检查结果阴性或不能诊断,考虑动态MRI或CT进一步检查。(弱推荐)。 (4)超声引导下神经阻滞有助于诊断腹股沟疝术后慢性疼痛的病因。超声、CT或MRI有助于明确慢性腹股沟区疼痛的非神经病变因素(如补片相关性病变,复发疝,神经瘤)。(弱推荐)。 腹股沟区包块的鉴别诊断 文献证据 1998年的一项前瞻性队列研究报道腹股沟疝诊断的金标准是腹股沟区的体格检查,敏感度为74.5%,特异性为96.3%。目前已发表有3篇关于腹股沟疝治疗的共识指南,但所发表的共识中对腹股沟疝的诊断流程少有陈述,主要限于体格检查。仅提及腹股沟区隐痛或不能明确来源的腹股沟区包块(隐匿疝可能)需要进一步的诊断学检查,并没有对这些诊断不明的患者选择何项最佳的影像学检查达成共识。 仅行体格检查可能导致腹股沟疝的漏诊,尤其是那些较小的疝(例如肥胖的男性和女性患者的股疝)和复合疝(只有其中部分疝在体格检查中明确)。为了减少这种“诊断误差”,超声、MRI、CT以及疝囊造影都在各种情况下得到了研究。 二项病例数达510例患者的研究显示超声检查敏感度高,是明确腹股沟疝诊断的有效检查方法。数个其他的研究也支持此结论。 二项研究支持应用体格检查联合超声来明确腹股沟疝的诊断,体格检查加超声检查优于单独的体格检查。 然而,另外二项前瞻性的队列研究(均为低质量证据)显示超声检查并不能有效地诊断隐匿性腹股沟疝,推荐应用超声定期评估诊断可疑的患者,因为这些可疑的发现很可能就是腹股沟疝。 总之,超声可用以检查诊断困难的腹股沟疝如股疝和隐匿性疝,其优点在于:常规可用,具有相对的特异性,花费不高,重复性好,有助于诊断其他疾病,没有放射性,易被患者接受。 对于孕妇,彩色多普勒检查可用于诊断腹股沟区的包块、疼痛以及子宫圆韧带静脉曲张。 当腹股沟区超声检查结果阴性或不能明确诊断时,可以考虑选择动态MRI,动态CT,甚至疝囊造影来明确诊断。这个“动态”是指在检查过程中嘱患者做Valsalva动作(令病人行强力闭呼动作,即深吸气后紧闭声门,再用力做呼气动作),以促使可能存在的隐匿疝或小疝进入疝环孔,从而更清楚地证实疝的存在。疝囊造影只能诊断疝,不能发现其他病理情况。MRI能诊断内收肌肌腱炎、耻骨炎、髋关节病、髂耻滑囊炎和子宫内膜异位症等,如果这些疾病也需要鉴别诊断,那么MRI就是最合适的诊断工具。 CT也能够诊断腹股沟疝,当超声检查结果阴性,又不能选择MRI时,就应行CT检查。 体格检查加上超声检查被推荐为最适合评估怀疑腹股沟疝术后复发。如果体检及超声检查后仍然存在疑点,应考虑MRI或CT检查。一项前瞻性研究和一项回顾性病例对照研究(均为低质量的研究)已经论述了复发性腹股沟疝的影像学检查问题。 超声、CT或MRI通过明确补片相关的病变、复发疝和偶尔的神经瘤,有助于识别慢性腹股沟区疼痛的非神经性原因。由于每项检查方法都有各自的优缺点,并不适合诊断所有的病理状态,所以需要仔细考量每一个患者的情况,然后选择合适的检查方法。 超声引导下的神经阻滞有助于诊断腹股沟疝术后慢性疼痛的病因。一项前瞻性的队列研究发现,超声引导下的腹横肌平面神经阻滞能明确腹股沟疝术后的疼痛原因并控制疼痛,优于盲目地髂腹下神经阻滞。但在另一篇文献中,作者否认影像学在诊断术后腹股沟区疼痛病因中的作用。简而言之,超声引导下的神经阻滞似乎有助于精确地找到腹股沟疝术后慢性疼痛的原因,但由于缺少新的研究,以及既有文献结果的不一致,我们推荐的证据级别定为“弱”。 参考文献 The HerniaSurge Group.International guideline for groin hernia management.Hernia,2018,22:1-165.
美国结直肠外科医师协会致力于通过推进结肠、直肠和肛门疾病的科学、预防和管理来确保患者得到高质量的治疗和护理。临床实践指南委员会负责组织全球资源、根据现有的最佳证据来制定结直肠肛门疾病相关的临床实践指南,定义结直肠肛门疾病的最佳治疗方案。这些指南适用于临床医生、护理工作者和渴求相关疾病治疗信息的患者。它们的目的是提供信息,根据这些信息作临床决策,而不是规定一种特定的治疗方式。我们应该认识到,这些准则并没有包含全部合适的治疗方法,也不排除其他能达到同样效果的合理治疗方法。医生必须根据患者的具体情况对所有特定治疗的恰当性作出最终判断。问题陈述美国每年大约有10万人接受结肠造口或回肠造口手术。肠造口用于治疗多种疾病,包括肿瘤、憩室炎和炎性肠病。不幸的是,与其他常见的外科手术相比,肠造口手术并发症的发生率较高。最近一项基于全国外科手术质量改善计划数据库的人群研究显示,择期肠造口术未调整的并发症率为37%,而急诊肠造口的并发症率达55%。而且,不同医院风险调整后的发病率差异显著,提示有必要进一步改善临床结果。然而,造口术后真正的病理状态包括对生活质量的负面影响,以及与造口护理相关的远期并发症。将近一半的肠造口是“有问题的”,包括:皮肤的刺激反应、造口器具安装困难,需要延长医疗护理,并增加了医疗费用(延长住院时间并增加了门诊需求)。与传统并发症发生率一样,肠造口并发症率在各家医院之间仍有较大差别,说明质量管理方面亟待提高。不恰当的定位、不良的造口、术后并发症以及围手术期护理的不足均加剧了术后管理问题。本临床实践指南的目的是给外科医生和其他卫生保健者提供指导,以达到提高肠造口的治疗效果和临床结果。指南从肠造口、肠造口回纳、肠造口并发症和肠造口护理等四个方面阐述,本文为肠造口篇。肠造口肠造口手术既可用于治疗良性疾病,也可用于恶性疾病;这些疾病有的可行择期肠造口,有的需行急诊肠造口,又分为小肠造口和结肠造口,临时性造口和永久性造口,治疗性造口和姑息性造口。尽管存在着这些不同,但肠造口的基本原则是一致的:用于造口的肠管应有良好的血供、充分的活动度并且无张力。1、如果条件允许,腹腔镜肠造口术优于开腹肠造口术。推荐级别:基于低质量证据的强烈推荐,1C。目前还没有随机对照试验来比较传统开腹肠造口和微创肠造口术是否存在差异,然而多个观察性研究已经证实:与传统开腹手术比较,腹腔镜肠造口术不仅安全可行,而且短期优势明显。文献报告的腹腔镜肠造口术的优点包括:疼痛轻,镇痛药用量少,住院时间短,肠功能恢复快,总体并发症少。腹腔镜肠造口术后更容易行后期的肠造口回纳术。大多数腹腔镜手术应用2-3个戳卡,其中1个戳卡通过预定的肠造口位置。腹腔镜中转开腹的情况并不常见,从0%-16%不等。腹腔镜下肠造口时,袢式肠造口术中应注意避免肠袢扭转,单腔造口时则应避免肠系膜扭转。术中标记肠袢的近端和远端,肠袢穿过腹膜后腹腔再次充气检查以确认肠袢的正确走向。在合适的病例,还有一种可以代替腹腔镜肠造口手术的微创方法:小切口肠造口术。在预定造口的位置作一小切口,将造口肠袢从小切口内提出完成造口。大多数情况下,小切口肠造口可以在局麻下完成,文献报告此方法的成功率高达89%-94%。一项前瞻性研究评估了腹腔镜肠造口和小切口肠造口术,发现两者均可获得良好的近期结果。2. 大多数情况下,对于暂时性的粪便转流,回肠袢式造口优于横结肠袢式造口。推荐级别:基于中等质量证据的弱推荐, 2B。目前的证据表明,袢式回肠造口和横结肠造口均能有效地转流粪便,将吻合口瘘的发生率降到最低。而且,转流性回肠造口和横结肠造口总并发症率相当,但并发症分布不同。以下是这些不同并发症的概要。从感染性并发症方面考虑,倾向于选用回肠造瘘转流。横结肠造口回纳术后切口感染率为5%-20%,显著高于回肠造口回纳(3%)。横结肠造口术后的败血症发生率高于回肠造口(OR, 0.54;95% CI, 0.30–0.99),而且横结肠造口后期造口脱垂的发生率达42%。此外,回肠袢式造口气味小、不会因为造口脱垂而调整衣物、造口护理便利,因而享有更好的生活质量。但一项小样本的随机对照研究并未显示出回肠造口和横结肠造口在社会活动受限中的差别。相反,在造口回纳后肠梗阻的并发症方面,倾向于选择横结肠造口。回肠造口回纳术后更容易发生肠梗阻(OR=2.13),但未得到一致的认可。回肠造口术后的造口排出量多,容易发生脱水,常需要调理饮食,有的甚至需要入院治疗。总之,目前的证据表明回肠袢式造口和横结肠袢式造口均能有效地转流粪便,减少吻合口瘘的风险。然而,回肠袢式造口可以减少造口脱垂风险,减少感染性并发症,患者体验好。因此,当代结直肠外科实践通常倾向于回肠袢式造口。然而,所有的转流性造口均有一定的并发症率,在特殊的临床情况下,也需要选择特定的转流方式。比如一些学者建议对肥胖的患者选择横结肠造口更便利。另外,对于结肠恶性肿瘤并梗阻的患者,一些外科医生支持在回盲瓣的远侧行转流性造口,以避免发生盲肠穿孔。3.任何可能的情况下,不论是回肠造口,还是结肠造口,均应高于皮肤表面。推荐级别:基于低质量证据的强烈推荐,1C。几项前瞻性的观察研究报道,在不同的医疗中心,“有问题的”肠造口发生率存在着很大的差异,表明外科技术对造口并发症有很大的影响。虽然很多因素导致了造口功能不佳或器具安装不良,但其中外科医生能够掌控的是:造口突出于皮肤表面的高度。一项高质量、多中心的造口功能的观察性研究仔细测量了造口突出于皮肤表面的高度,发现造口高度和患者的自我护理能力之间有很强的关联性,在一定的范围内,造口的高度与“有问题的”造口发生率呈负相关。其他的观察性研究和外科专家的意见也证实了这些发现。一般来说,回肠造口至少应突出皮肤表面2cm,而结肠造口至少应突出皮肤表面1cm。然而,我们承认,此标准在很多临床情况下是难以实现的,比如腹壁肥厚的患者,因肥胖、克隆恩病、类癌和硬纤维瘤等原因导致肠系膜短缩的患者。尽管如此,外科医生在任何技术可能的条件下,均应避免与皮肤平齐的肠造口。可以用来增加造口高度的技术包括:选择性的系膜血管结扎、盲端造口、肥胖患者选择在上腹部造口等。4.当给袢式造口应用支撑棒时,既可以选择柔性的支撑棒,也可以选择硬性的支撑棒。推荐级别:基于低质量证据的弱推荐,2C。目前尚无证据来支持或反对在袢式肠造口中应用支撑棒。有些外科医生在所有的袢式造口中均应用支撑棒,而有些医生选择性地应用支撑棒,还有的医生很少应用支撑棒。一项单中心、小样本的随机对照试验比较了回肠袢式造口术中应用硬支撑棒和不用支撑棒的差别,发现两者在早期肠造口回缩率并无显著性差异。目前已有关于支撑棒类型的研究,虽然没有比较硬支撑棒和软支撑棒的随机对照实验,但有一些小样本的观察性研究已表明了各种软支撑棒的优点,如红色的橡胶导管。相对于硬支撑棒,软支撑棒可能更容易安装,更换造口器具也更方便。但当袢式造口有明显张力例,则硬支撑棒可能更合适,但此观点尚有争议。5.应用防粘连材料可能降低暂时性造口部位的粘连。推荐级别:中等质量证据的弱推荐,2B。虽然只有4%的转流性回肠袢式造口的患者需要开腹行造口回纳术,但腹腔内粘连经常使手术复杂化,延长了手术时间。三项随机对照试验检查了在暂时性造口术中应用防粘连材料对后续造口回纳的影响。二项实验研究表明应用含透明质酸盐的羧甲纤维素能显著降低造口肠袢周围的粘连,但组间造口回纳手术时间并无差别。与此相反,一项使用可喷雾水凝胶屏障的研究表明能减少粘连,并可缩小造口回纳手术的时间约6分钟,这是否具有意义值得商榷,而没且有成本-效益研究支持(或反驳)常规应用防粘连材料。6.可在永久性肠造口时放置轻量型聚丙烯补片以降低造口旁疝的发生率。推荐级别:基于中等质量研究证据的强推荐,1B。四项随机对照试验表明,在肠造口时放置合成补片能够显著降低造口旁疝的发生率。这些研究中应用的补片是部分可吸收的大网孔轻量型聚丙烯补片,但绝大部分病例的随访时间较短(4项研究中有3项随访时间少于12个月),然而有1项研究报告了造口术后5年的随访结果。在这项研究中,21例传统肠造口术病例,其中17例发生了造口旁疝(17/21,81%),而在15例放置补片的肠造口病例中,只有2例发生了造口旁疝(2/15,13%)。同样的结果也见于其他少样本的预防性放置补片的非随机对照研究。关于使用生物合成材料进行预防性造口加固的数据有限。一项小样本的随机对照试验报告,10例患者在行肠造口时放置猪源性脱细胞真皮补片,无造口旁疝发生,而在另外10例未放置补片的肠造口患者中,3例发生了造口旁疝。但因为此项研究中位随访时间只有6.5个月,所以难有说服力。另外一项回顾性研究,报告了16例患者在肠造口时放置了生物补片,中位随访时间38个月,未发生造口旁疝,也未发生补片腐蚀。最近发表的一篇多中心随机对照研究,随机选择113例患者,采用非桥接猪源性脱细胞真皮补片加固,在24个月的随访中发现实验组和对照组间造口旁疝发生率(6/58和7/55)没有显著差异。7.经腹膜外隧道结肠单腔造口可能降低造口旁疝的发生率。推荐级别:基于低质量证据的弱推荐,2C。经腹膜外隧道结肠单腔造口被认为是降低造口旁疝发生率的一项技术。多项研究比较了经腹膜外隧道行结肠单腔造口和经腹腔结肠单腔造口。一项研究显示经腹腔结肠造口术后造口旁疝的发生率为(5/62),而经腹膜外隧道法结肠造口术后造口旁疝的发生率为(0/66),此项研究的随访时间至少6个月(最长5年)。一项对7个观察性研究的Meta分析显示,腹膜外隧道肠造口术明显降低了造口旁疝发生率(6.4% Vs 13.3%),不幸的是,所有纳入的研究没有报道随访时间。最近有二项小样本的观察性研究比较了经腹膜外隧道结肠造口和腹腔镜下传统的结肠造口,一项随访了2年的研究中,22例经腹膜外隧道结肠造口患者中只有1例患者发生了造口旁疝,而在另外1项随访了22个月的研究中,12例经腹膜外隧道结肠造口患者中0例发生造口旁疝。这些结果需要从长期随访的随机对照试验中获得证据。8.对于做完回肠造口后不久的患者,实施术后护理路径可以防止因脱水而再次入院。推荐级别:基于低质量证据的强烈推荐,1C。脱水是回肠袢式造口患者术后发生并发症的主要原因,影响了30%的患者,因此成为回肠造口术后再入院的最常见的指证。为解决这个问题,多个医学中心实施了术后护理路径,包括患者教育、患者自我护理能力的提高、严格出院标准、出院后追踪患者出入量、访问护理人员的教育以及早期随访。在已发表的文献中,这些项目降低了因脱水而导致的再入院率,表明了此类项目良好的应用前景。参考文献:1.Hendren S,Hammond K,Glasgow SC,Perry WB,Buie WD,Steele SR,Rafferty J.Clinical practice guidelinesforostomysurgery.Dis Colon Rectum.2015 Apr;58(4):375-387.doi: 10.1097/DCR.0000000000000347.2.文中图片来自互联网。
伤口、造口、大小便失禁护理协会和美国结直肠外科医师协会肠造口术前定位标记共识如果患者术中有进行肠造口的可能,医护人员应在术前对患者进行肠造口教育,并确定好肠造口的位置。多项研究表明,由训练有素的临床医生在术前标记好肠造口的位置可以减少患者肠造口相关的并发症。 一个合适的造口位置可能降低肠造口相关的并发症,如造口袋泄漏和造口周围皮炎等,还可能影响到造口袋的使用时间、患者适应肠造口的能力以及护理的独立性,从而有助于控制医疗成本。肠造口术前定位标记可以在多个不同的体位下评估患者的腹部情况,有助于选择最佳的肠造口位置。此外,术前标记也改善了以患者为中心的服务流程,尊重了患者及家庭的个性、价值观和信息需求。此流程有充分的时间来提供肠造口管理相关的信息,如造口袋的选择以及心理支持等。当然,在强烈推荐术前肠造口定位标记的同时,我们也承认,患者术中的病情可能不允许医生在任何情况下都可以使用最佳的肠造口位置,最终的造口位置由手术医生在进入腹腔、明确肠道病情后作出选择。 结直肠外科医生和注册造口护士是选择和标记肠造口部位的最佳医务人员,因为这些技能是他们教育、实践和训练的一部分。然而,这些专业人士并非随处可得,特别是在紧急情况下,因此,所有可能参与肠造口手术的医生都应该熟知肠造口部位的选择原则,包括经腹直肌造口,使患者变换多个体位来确定合适的肠造口部位,避开皱褶和疤痕,并考虑衣服和腰带等情况。 伤口、造口和大小便失禁护理协会、美国结直肠外科医师协会和美国泌尿外科医师协会共同制定了以下教育指南来帮助临床医生(尤其是那些非外科医生和专科护士)选择有效的肠造口位置。术前标记好肠造口的最佳部位提高了患者肠造口护理的独立性,可预知的造口袋佩带时间,使患者重新开始正常的日常活动。 推荐 A.肠造口定位需要考虑的关键点 1.肠造口应位于腹直肌范围内(经腹直肌造口)。 2.体位问题:躯体的挛缩、姿势和活动性(如轮椅的禁锢、使用助行器等)。 3.身体方面的考虑:大/突出/下垂的腹部,腹部皱褶,皱纹,疤痕/缝线,其他的造口,腹直肌,腰线,髂嵴,背带,下垂的乳房,可视性,便利性以及存在的腹壁疝。 4.患者方面的考虑:诊断、年龄、职业、造口史以及对造口部位的偏好。 5.外科方面的考虑:外科医生的偏好,计划的手术方式及造口类型,使用的肠段,是计划行不可控制排便的肠造口,还是自控性的置管转流。 6.多个造口:如果已经存在尿路造口,或者计划行尿路造口,则肠造口和尿路造口应标记在不同的平面/水平线上,以备需要配戴造口束带。 B.肠造口的标记程序 1.准备标记物品:标记笔、外科标记笔、透明薄膜和保持皮肤平坦的器具(根据外科医生的喜好和便利的原则)。 2.向患者解释肠造口标记的程序,鼓励患者参与、投入。 3.仔细检查患者的腹部表面。如果可能,从患者完全着装、双脚着地的坐位开始。 (1)观察腰带、背带或其他造口袋的位置。 (2)脊髓损伤的患者,最好在他们常规的体位下标记,以便安装和护理造口装置。 (3)如果患者使用轮椅,最好让患者坐在自己的轮椅上,等待放松到自然状态,然后再标记。 4.让患者完全脱掉遮盖腹部的衣服,而不是仅仅把衣服挪开。当衣服完全脱掉时,腰带和松紧带可能产生新的皮肤皱褶,或使既往的皮肤皱褶变得模糊。 5.在不同体位下检查患者暴露的腹部(如站立、平卧位、坐位和前倾位),观察皱褶、凹陷、疤痕、皮肤膨突和轮廓。 6.设想一条预计手术的外科切口。如果可能,距离外科切口至少2英寸(约5cm)处选择造口位置,此处应能够放置2-3英寸(5.1-7.6cm)大小平坦的可黏附造口装置。 7.患者仰卧位,辨认腹直肌。可以让患者仰卧起坐(例如抬头离开床)或者让患者咳嗽来辨认腹直肌,确定腹直肌边缘。专家意见认为在腹直肌内造口有助于防止造口旁疝或造口脱垂。 8.在计划手术的合适区域、患者视野范围内、腹直肌界限内的腹壁皮肤上做造口标记。 (1)注意避开疤痕和折痕,要有一个平坦的装袋界面。 (2)使用轮椅或有大圆腹部的患者可能适合在上腹部做造口标记; (3)选择患者看得见的部位做造口标记,尽可能在腰带以下造口以便隐藏造口袋。 9.如果患者腹部膨隆,选择腹部轮廓的顶点;如果患者极度肥胖,选择上腹部标记造口。在很多肥胖的患者,上腹壁的脂肪层比下腹壁薄,患者更容易看见造口。 10.最初应用贴纸或墨水笔做造口标记,如果不是最理想的位置,便于修改去掉标记。 (1)最好在腹部的左右两侧均标记造口部位,以备术中根据情况改变造口位置,并将首选的造口位置标记为“#1”。 (2)让患者坐着、弯腰和躺着,在不同体位下评估和确认最佳造口位置。 (3)确认患者能够看得见造口部位很重要,但主要还是应选择平坦的部位造口。 11.选定最佳位置后,用酒精清洗局部皮肤,并使之干燥,然后用外科标记笔或钢笔标记选定的部位。如果需要,在标记好的位置贴上透明的薄膜,以保护最终的痕迹。确保清除任何其他杂散的标记。 C、肠造口定位标记举例 例1腹部隆起、有皱褶和折痕的女性患者肠造口标记 例2 腹部凸起的男性患者肠造口标记。 总 结 术前访视应优先考虑肠造口的选择。术前肠造口标记为选择最佳造口提供了机会,可帮助解决术后出现渗漏、造口周围皮炎、造口自理困难等问题。如果预计手术患者可能需要进行肠造口,术前应进行造口教育和造口定位。 参考文献: Ginger Salvadalena,Samantha Hendren,Linda McKenna, Roberta Muldoon etc.WOCN Society and ASCRS Position Statement on Preoperative Stoma Site Marking for Patients Undergoing Colostomy or Ileostomy Surgery. Wound Ostomy Continence Nurs. 2015;42(3):249-252.